강남구(구청장 조성명)가 3월 27일부터 의료·요양 통합돌봄 서비스를 본격 가동하고, 이를 실행하는 보건의료 분야 거점인 ‘강남 의료돌봄센터’를 통해 퇴원환자 첫 사례를 운영했다.

퇴원 직후는 치료가 끝났더라도 복약관리와 재활, 영양, 일상생활 지원이 충분히 이어지지 않으면 건강 악화나 재입원으로 이어질 가능성이 큰 시기다. 국민건강보험공단의 2025년 4월 1일~6월 30일 기준 자료를 보면, 관내 65세 이상 의료기관 퇴원환자는 5,022명이며 이 가운데 골절·뇌졸중 등 재입원 위험 질환을 가진 환자는 440명에 이른다. 급성기 치료를 맡는 의료기관과 지역사회 돌봄 체계 사이를 메우는 연속적 지원이 필요한 이유다.

강남 의료돌봄센터는 이런 돌봄 공백을 줄이기 위해 퇴원환자와 통합돌봄 대상 어르신 등을 대상으로 의사·간호사·물리치료사·사회복지사로 구성된 다학제 방문팀이 재택 건강관리 서비스를 제공하는 사업이다. 병원 치료 이후에도 지역사회 안에서 건강관리와 재활, 복지 연계가 끊기지 않도록 지원해 건강 악화와 재입원을 예방하고, 살던 곳에서의 일상 회복을 돕는 데 초점을 맞췄다.

첫 사례는 3월 27일 수서동에 거주하는 73세 독거 남성을 대상으로 진행됐다. 이 대상자는 하지 절단 수술 뒤 독립적 거동이 어려운 상태로, 만성질환과 욕창 관리, 재활, 일상생활 지원이 함께 필요한 상황이었다. 방문팀은 건강 상태와 이동 능력, 주거환경, 복지 수요를 종합적으로 점검했다.

조사 결과 대상자는 수술 후 회복 경과는 비교적 양호했지만, 재활 지원과 낙상 예방, 방문간호, 식사지원 등 의료·재활·복지 서비스의 통합 연계가 필요한 것으로 확인됐다. 구는 이를 바탕으로 통합지원회의를 열어 맞춤형 서비스 계획을 수립하고, 지속적인 모니터링을 이어갈 예정이다.

강남구는 그동안 통합돌봄 추진 TF 구성과 협력 의료기관 업무협약, 조례 제정 등을 통해 지역 중심 의료돌봄 체계를 준비해 왔다. 이번 첫 사례 운영을 시작으로 퇴원 직후 돌봄 공백이 큰 대상자를 적극 발굴해 지역 완결형 돌봄체계를 본격화할 계획이다.

조성명 강남구청장은 “이번 첫 사례는 퇴원환자에게 의료만이 아니라 재활과 돌봄, 주거환경 개선까지 함께 이어져야 한다는 점을 보여줬다”며 “강남구는 의료돌봄센터를 중심으로 병원 밖에서의 회복까지 책임지는 통합돌봄 체계를 본격적으로 구축해 나가겠다”고 말했다.